治疗：
肝内胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题。由于认识上，解剖上，病理上，技术上多方面的原因，致使
肝内胆管结石的治疗，还存在很多问题，影响治疗效果。所以要特别予以重视和认真对待。
1.
肝内胆管结石外科治疗的难点 由于肝胆管结石的病理十分复杂，在思想认识上它是区别于
胆囊结石的另一病种，不能按照治疗
胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。
胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗，并取得一定效果，
肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药；
胆囊结石切除胆囊，可以得到彻底治疗，
肝内胆管结石就不能广泛切除胆管，加以
肝内胆管结石肝内外病灶分散，往往合并肝内外胆管狭窄和扩张，从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理。有时病人处于急性胆管炎、
休克等危重状态，急症手术，术前情况不清或仅允许进行应急措施，遗留肝内病变。肝胆管结石合并
肝硬化、门脉高压症，手术治疗非常困难等原因，致使肝胆管结石的外科治疗，经常发生术后残余结石和胆管狭窄。国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%ｖ70%，遗留肝内胆管狭窄的比例更大，以致约30%的病例需要再次行胆道手术。严重的是很多病人随着手术次数的增加，病理情况更加复杂，胆管狭窄更易发生，又需再次手术。因此增加了手术并发症和死亡率。
2.
肝内胆管结石外科治疗的原则 随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步，系统方法提高了处理肝胆管结石，必须坚持整体性，综合性与辩证性原则的认识。
影像学检查和肝门解剖立体成像的概念，使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。对
肝内胆管结石治疗，运用肝外科技术，处理肝门部和肝内大胆管，以达到良好的显露，形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则，即取净结石，去除病灶，矫治胆管狭窄，恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流，避免和防止胆道
感染及结石的复发。
3.作好术前准备，避免急症手术 按照治疗原则进行系统规划与整体设计。对
肝内胆管结石病人，尽量不在急症时，特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术。可以采取中西医结合方法，给予适当抗生素，经鼻胆道管进行胆管减压，或经皮肝穿刺胆管引流，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，度过急症期。术前积极治疗各种并发症，诊断清楚胆石部位，胆管狭窄的部位及程度，肝内外胆道的病理状况，肝功能及全身情况。根据病变和实际可能，制订治疗方案，力求作好第一次手术。如为已行多次手术的病例，更应慎重考虑，周密设计，争取成为最后一次手术。
4.组合手术与后续治疗
(1)组合手术：肝胆管结石外科治疗的要求，很难用某一手术方式，在一次手术中彻底解决，必须采取多种手术方式组合起来，进行互补，以满足治疗的需要。例如位于左叶结石或左叶肝纤维化、肝组织萎缩，可行肝左叶或肝左外叶切除，如同时合并肝门胆管狭窄，行肝门胆管成形术，如胆管组织缺损，可以胆囊瓣或圆韧带修补，如缺损较大，还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补，只要肝外胆管下端无狭窄，尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能。如为肝左，右叶广泛结石，且合并肝门胆管狭窄，可以自肝管切开，向上显露肝内1ｖ2级肝管，解除胆管狭窄和取净肝内结石，现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石，因为有电视监视，可以到达3ｖ4级胆管进行碎石。并且它是边碎边吸，大多数病例可在术中全部清除结石，加上术后胆道镜治疗，提高了
肝内胆管结石的治疗效果。
如果肝外胆管狭窄已不能利用，或为再次手术患者，处理肝内结石及解除胆管狭窄以后，则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术。重要一点是如肝内遗留病灶，特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-肠吻合术，则术后不但未解决胆汁通畅引流，而且会增加肠胆反流，发生胆道
感染或严重胆管炎，或使结石复发，是临床上常见的再手术的原因。
(2)后续治疗：即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管，这种导管可以是单纯导管，也可以是气囊导管。导管置入的位置根据肝内外有无残留结石，有无胆管狭窄和导管的功能而定。有些肝内、外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管，气囊导管，皆需要保留较长时间，一般6ｖ12个月。对于需要长期置管病人，可用U形管，以减少胆汁的丢失。
胆管内导管术后可以起到多方面的作用：
①进行
感染胆汁的引流；
②支撑胆肠吻合口；
③支撑和扩张胆管狭窄；
④通过导管进行滴注药物，抗炎、止血、溶石；
⑤通过导管以声频液压震荡碎石；
⑥经导管窦道用胆道镜取残余结石或碎石治疗；
⑦经导管进行胆道造影，观察肝内外胆管的病理情况，决定下一步的治疗方法和是否拔除导管。这些措施是手术治疗的继续和补充，只有组合手术与后续治疗很好的结合起来，才能提高
肝内胆管结石外科治疗的效果。
5.肝胆管结石几个困难问题的处理
(1)肝胆管结石并发
肝硬化门脉高压症：肝胆管结石
肝脏的病理变化，主要是胆管周围的肝组织和汇管区，随着慢性
炎症的发展，肝组织纤维化，
门静脉腔缩小，管壁增厚。汇管区内肝动脉明显扩张，内径增粗，
门静脉血流受到压迫，回流血减少，肝组织萎缩，是产生门脉高压症的原因。加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎，胆汁淤滞，肝细胞损害和再生，形成胆汁性
肝硬化，随病情加重门脉高压症也愈加发展。所以，肝胆管结石病人的门脉高压症是继发的，是长期胆管梗阻，严重
黄疸
肝硬化的结果。此类病人除一般门体间侧支循环外，肝门肝外胆道区域有大量的静脉网和曲张静脉，手术的最大困难是手术中难以控制的大
出血，是导致手术失败的主要原因。如果为再次手术，则难度更大。
处理原则：对于这种复杂病例首先是加强手术前准备，控制
感染，改善肝功能，然后分期手术。第1步是先行脾切除加肠腔分流，降低
门静脉压力，为减少手术
出血作准备。第2步在术后3ｖ6个月，根据情况再作肝胆管结石的彻底手术。
(2)肝胆管结石多次手术的再手术：肝胆管结石由于它的病理复杂性，手术后胆石的残留率和复发率很高，或因以前手术方式不当，复发性
化脓性胆管炎屡屡发作，以致多次手术并使病理情况更加复杂化。当需要再手术时，无疑增加了手术的难度。
处理原则除参照胆道再手术有问题外，主要注意以下几点：
①术前加强全身情况的改善，全面分析病人再手术的原因，重点是解决残余结石，胆管狭窄，建立或修复通畅的胆流，矫治以前手术的缺陷，改善或设置防胆肠反流措施，减少术后胆道
感染和结石复发。
②手术选择适当的手术入路，通过
肝脏包膜以解剖显露肝横裂深部胆管，有时会遇到难以控制的
出血，对于
肝脏包膜粘连增厚，血管丛增多时，尽量从肝包膜外分离，
出血以电凝止血，仔细辨认组织，切忌盲目钳夹，需要时可予缝扎止血。同时要考虑到肝胆管结石病人的
肝脏转位，肝门结构的移位，可以边穿刺边分离，找到肝外胆管。
③术中配合B超，术中造影，肝门实在难以解剖时，可经肝实质切开胆管取石或引流。
(3)肝内胆管残余结石的处理：肝胆管结石术后仍有残余结石，是外科治疗中的一个难题。虽然随着外科技术的不断改进，但是
肝内胆管结石术后残余结石的发生率仍然很高。黄志强等统计国内19个省市4197例
肝内胆管结石术后，残石发生率为30.36%，还有报告术后残石率高达90%。
治疗原则：
①积极治疗因残石引起的并发症，例如胆道
感染、
肝脓肿、梗阻性
黄疸等。
②术后带有胆道导管者，于术后4ｖ6周，可经导管窦道用胆道镜碎石和取石。其方法：A.如有胆管狭窄者，先以经窦道进行胆道镜或气囊导管扩张。也可配合十二指肠镜行乳头括约肌切开术，解决胆总管下端的狭窄；B.胆道镜取石，胆道镜经导管窦道要细心轻柔，根据术前诊断和胆管内的情况，如胆管
炎症，有絮状物，判定残石的部位，或在B超引导下，进入肝内胆管。对于大块结石，可先用碎石钳咬碎，然后夹出。肝内胆管取净后，再检查肝外胆道，直至胆总管下端开口。如一次不能取净，可以多次取石。每次间隔时间3ｖ5天，遇有术后胆管炎者，则应在
炎症控制以后再行取石。每次取石以后，都应把导管重新放到胆管内，一方面便于引流，而且为以后再次取石创造条件。对于4级以上肝内胆管，胆道镜不能进入时，可先行声频液压震动碎石，使末梢胆管结石松动至大胆管再行取石。或者用细胆道镜到胆管开口处，用取石钳进到远端胆管内取石。
难以处理的残余结石是因为T形管或肝内导管管径太细，或为导管的窦道盘旋曲折，胆道镜不能进入。此种情况要先用导丝引入导管，间隔3ｖ5天更换较粗导管，逐渐扩张，或由导丝引导进入胆道镜，进行取石。其次就是残余结石的胆管支开口狭窄，此种狭窄多为相对狭窄或膜状狭窄，用胆道镜直接扩张多可通过。如狭窄比较严重，胆道镜难以扩张时，则需进入导丝引导扩张管，先行扩张，以后再用胆道镜取石。再者因为残余结石位于肝右叶后段支或尾段支，胆管开口成角，胆道镜难以找到或难以进入。此种情况应在术前参考B超、CT、ERCP等
影像学检查，研究残石位置，并在B超导向下由窦道进入胆道镜寻找胆管开口，如开口角度过小，可使胆道镜侧行弯曲进入取石。
③术后已无胆道导管者的残余结石，治疗就比较困难。所以在病人术后拔除胆道引流管以前，常规要进行胆道造影或胆道镜检查，确认没有残石和胆管狭窄时，才可拔管。如在已无胆道引流管情况下，发现残余结石，治疗方
治疗原则与肝外胆管结石相似。需强调“力争彻底清除结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流”。为此目的，外科手术仍然是主要手段。急性
感染期应尽可能抗炎支持，控制
感染后进行择期手术。
1．高位胆管切开探查取石 切开肝总管，必要时向肝门或左、右肝管延伸，便于取出肝内结石。肝内胆管分支的走行复杂，用器械盲目取石难以取净，残石率很高。有条件者应术中常规应用胆管镜检查取石，降低残石率。无胆管狭窄者，取石后放置T形管引流。
2．肝部分切除 最适于局限于某一叶、段的胆管结石难以取出，或并发相应的叶、段胆管明显狭窄、纤维化、萎缩者。
3．合并肝门或左、右肝管狭窄，应高位切开狭窄的胆管，适当整形后行胆肠内引流术。最常用的术式为肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-en-Y大口吻合，并辅以抗反流装置，减少逆行
感染。
4．复杂性肝内胆管多发结石，常需数种术式联合应用。可根据结石和胆管以及
肝脏病变的具体情况，分别选择肝部分切除、胆肠吻合、肝肠吻合、U形管支撑等形式的联合手术。由于复杂性
肝内胆管结石的残石率和复发率较高，无论采用何种术式和联合手术，均应留置T形管等外引流通道。术后2～3周常规T形管造影。行胆肠内引流术时最好设置空肠皮下盲袢，便于处理残留或复发结石。
5．纤维胆管镜的应用 术中应用纤维胆管镜，可明显降低残石率。术后发现残留结石，可在术后6周经T形管窦道取石。远期复发结石可经皮下盲袢取石。
6．并存肝外胆管结石合并梗阻性
化脓性胆管炎，病情严重需急诊手术，应以胆管引流为主。肝内胆管残留结石和病变，留待二期手术处理。
出版社：人民卫生出版社
作者：梁力建（中山大学中山医学院）
】描述为："> 主要采用手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和
感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。手术方法包括：
1．胆管切开取石 是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除，高位胆管切开后，常需同时行胆肠吻合手术。
2．胆肠吻合术 不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗
肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。适应证为：
①胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并
肝内胆管结石不能取净者；
②Oddi括约肌功能丧失，
肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者；
③囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后；
④为建立皮下空肠盲襻，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者；
⑤胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物反流反复发作胆管炎者。对胆肠吻合后可能出现吻合口狭窄者，应在吻合口置放支架管支撑引流，支架管可采用经肠腔或肝面引出，或采用U管、两端分别经肠腔和肝面引出，为防止拔管后再狭窄，支撑时间应维持1年。
3．
肝切除术
肝内胆管结石反复并发
感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，包括结石和
感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗
肝内胆管结石的积极的方法。其适应证有：
①肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘；
②难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张；
③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；
④局限于一侧的肝内胆管囊性扩张；
⑤局限性的结石合并胆管
出血；
⑥结石合并癌变的胆管。
4．术中的辅助措施 为取净结石，术中可应用胆道造影、B超等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗。
5．残留结石的处理
肝内胆管结石手术后结石残留较常见，约有2O％～4O％。因此，后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。
